Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда
Картина личности
Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено три основных варианта таких связей:
- Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) непосредственно на сердце.
- Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертонии; одновременно они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.
- Психосоматические факторы приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие на поведение в виде повышения пищевой потребности, что приводит к ожирению. Коронарные больные придают мало значения предвестникам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом, эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой1 (Lesperance et al., 1996).
К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведения.
Roseman, Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.
Более поздние исследования показали, что признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, но скорее представляют собой общие факторы риска психосоматических заболеваний и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.
Petzold (1976) указывает на то, что человек с поведением типа А может пользоваться творческим покоем, но при неуспехе он склонен к навязчивым раздумьям и все более нарастающему внутреннему напряжению, которое открывает переход к поведению, характерному для больных с инфарктом.
Впоследствие тип А был разделен на три подкласса. В первый входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не могут успокоиться. Вторая группа – это люди, которые хорошо умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри. Третья группа – люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, жестикулируют, громко говорят и смеются. Они часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.
Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще болеют ишемической болезнью сердца (ИБС). Еще в начале ХХ века психоаналитики определяли гнев, враждебность и связанные с этим интрапсихические конфликты как потенциальные причины гипертонии и патологии, определяемой сейчас как ИБС. Наконец, попытки обнаружить ключевые элементы внутри так называемого поведения типа А привели к необходимости рассмотрения враждебности в качестве его основного элемента2 (Dembroski, 1986; Dembroski et al., 1989).
Много исследований было проведено в 70 – 80‑х годах. Их результаты варьируют в зависимости от исследовательских моделей и методов. Так, были получены данные, подтверждающие связь враждебности с тяжестью ИБС3 (Barefoot et al., 1994; Dembroski et al., 1985; Hecker et al., 1988; MacDougall et al., 1985; Matthews et al., 1977). По Freyberger (1976), выраженное стремление к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц проистекает из невротической аномалии развития и в этом случае служит компенсации. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с определенными социальными ситуациями, то с психосоматической точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновременно у пациента «идет навстречу» соматический компонент в виде латентной или манифестной сердечной недостаточности.
Пусковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживание потери объекта.
Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую угрозу, поскольку у пациента одновременно имеется нар‑циссическое нарушение.
Нарциссическое нарушение представляет собой важное условие для неудовлетворительной переработки потери объекта. Такой пациент переживает ее как грубую нарциссическую обиду. Появляется неустойчивость таких душевных качеств, как внутренняя уверенность и чувство благополучия, обозначаемая также как «лабильное самовосприятие» и имеющая отчетливо депрессивную окраску. Это лабильное самовосприятие, в скрытом или явном виде, обнаруживается у тех потенциальных больных инфарктом, которые характеризуются описанными психодинамическими процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в том числе как чувство неполноценности, представляет существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, т. к. тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдосамовосприятие4 (Freyberger, 1976).
Schafer (1976) различает 2 фактора, которые определяют риск инфаркта: с одной стороны, атеросклероз и, с другой, стресс. На усиление этих факторов оказывают воздействие также образ жизни пациента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, гиподинамией, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измотанности, которые в свою очередь могут иметь следствием поведение повышенного риска. Речь здесь никогда не идет об объективно значимых факторах, а лишь об их субъективном переживании больным5 (Blohm‑ke, 1976).
Первоначально Dunbar (1943), а позже и другие исследователи описали личностный профиль коронарных заболеваний с позиций глубинно‑психологически обоснованной казуистики: упорное желание работать, стремление достичь вершин в своей профессии, значимого социального положения, готовность приспосабливаться к социальным нормам со склонностью к перенапряжению. К факторам риска относятся напряженный жизненный ритм, стремление к успеху и социальной значимости, беспокойно‑напряженная деятельность.
Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная лицевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не остается. Они просто одержимы манией работы. Это объясняется тем, что больные лучше ориентируются в ориентированном на социальный успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межличностную близость они не могут переносить.6 (Rosemann, Friedman, 1959; Dunbar, 1954 и Jenkins, 1972).
Частой причиной перенапряжения является недостаточная для выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта у новичка выше, чем у опытного работника7 (Jenkins, 1972). Конфликты, связанные с перегрузкой, они пытаются разрешить так же, как все конфликты: призывами к себе самим больше торопиться, быть сильными и совершенными. Страх в конце концов потерпеть неудачу им малодоступен и тщательно скрывается за фасадом кажущейся компетентности. Больные ИБС несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у таких больных психическая уравновешенность все же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Возможно, что эта экстраверсия является характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, видоизмененной и защитной формой желания «орально» обеспечить и удовлетворить себя. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «сверх‑Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру характеризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлеченности.
Развитие ИБС характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определенных стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения8 (Ladwig, 1986).
Синдром гиперактивности. В определении профиля подверженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие рассматривается как константа независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и усердная личность»9 (Dunbar, 1943), «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу»10 (Aresin, I960), человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности»11 (Hahn, 1981) – во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологическими исследованиями как интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво‑конкурирующее поведение, постоянное желание признания12 (Rosenman, 1964). Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико‑тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.
Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью13 (Dembroski et al., 1977) могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.
Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможным выходом из положения является увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный показатель перегрузки и подтверждается многочисленными наблюдениями как индикатор такой стратегии нарастания издержек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки.
Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является хроническая опасность превышения приспособительных возможностей, то синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию предрасположенной к этому личности. Агрессивное, эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжелых жизненных событий. Пациент из группы риска реагирует на превышение способностей приспособления механизмами защитной компенсации, теряет внутрипсихический механизм контроля над вызванными стрессом функциональными процессами, демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия14 (Appels et al., 1988).
Депрессия с ее источником в разнополюсном и многократно «разваливавшемся» синдроме гиперактивности также является общепризнанным фактором риска развития ИБС и инфаркта. Среди больных инфарктом миокарда у пациентов с тяжелыми депрессивными состояниями артериальная гипертония встречается в 2 раза чаще, чем в общей группе больных. Такие люди, долгое время направлявшие гиперактивность и враждебность вовне, в конце концов обращают их против самих себя.
Психотерапия
Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями обусловлены структурой их личности. Со стороны психотерапевта проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто много работает, считается здоровым.
Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Можно говорить о психических скотомах, затрагивающих у потенциально инфарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вследствие внутренней навязчивости стремления к успеху, с другой стороны – выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии15 (Freyberger, 1976а).
В зависимости от истории развития личности и актуальной ситуации возможны три основных направления лечения:
- индивидуальное консультирование, сообщение информации о здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;
- обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотренинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в терапевтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
- психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.
Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта имеются лишь в тех случаях, когда больной испытывает давление страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому обращается за психологической помощью. Если больной не может обойтись «простым советом», когда терапевт дает рациональные и научно обоснованные предложения по изменению образа жизни, многократно повторяет их, а больной, несмотря на внешне демонстрируемую готовность, не в состоянии им следовать.
В зависимости от показаний к психотерапии больных инфарктом можно разделить на импульсивных, адаптивных и регрессивных больных. Для первой группы хорошо оправдали себя занятия спортом под (коронарные группы). Они учитывают двигательные потребности больных. Для второй группы рекомендуется комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом. Для третьей группы больше всего подходят психотерапевтические методы, поскольку давление страданием у этих больных можно продемонстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных реакциях.
У больных с коронарным инфарктом следует собирать биографический анамнез с целью выявления эмоциональных нарушений (вегетативные расстройства других органных систем, психические симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств16 (Petzold, 1976).
Могут использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт‑терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии. Хорошие результаты дает использование методов поведенческой терапии17 (Orth‑Gomer, Schneiderman, 1996).
Позитивная психотерапия при заболеваниях сердечнососудистой системы
Инфаркт миокарда и функциональные нарушения деятельности сердца
Инфаркт миокарда – способность принимать любую нагрузку близко к сердцу. Кардиофобия и функциональные нарушения сердечного ритма – способность реагировать на тревоги и конфликты всем сердцем, принимать все близко к сердцу (стремление к близости и защищенности)
Расстройства и физиология. Существует связь между сердцем и страхом. Посредством вегетативной нервной системы сердце напрямую связано с чувствами. Гормональным путем, через усиленное выделение адреналина, волнения и конфликты также могут приводить к повышению артериального давления, частоты сердечных сокращений и, таким образом, к многообразным ощущениям в области сердца. При всех сильных эмоциях сердце также не остается в стороне: как при любви и радости, так и при гневе, злости и страхе. Страх может вызвать сердцебиение и боль в сердце, и, наоборот, боль и изменения сердечного ритма могут вызвать страх. Оба процесса усиливают друг друга и бесконтрольно переходят в приступ. Больным воспринимаются только физиологические корреляты страха, т. е. соматические симптомы и концентрирующийся на них страх, а не лежащие в основе эмоции, конфликты и желания.
Актуальный конфликт. С помощью телесной симптоматики больной бессознательно обретает уверенность в близости и внимании окружающих. Сфера тело/ощущения у таких пациентов хорошо развита; она находится в центре внимания, особенно то, что касается эстетики. Отмечаются каждое впечатление и малейшее неприятное ощущение. Тело получает уход и заботу, какие ему уделялись в детстве. В стиле поведения доминируют пассивность в любых отношениях и избегание по принципу: «Кто ничего не делает, тот не делает ошибок». Часто в профессиональной деятельности также не возникает никакого определенного интереса. Только небольшая часть больных с заболеваниями сердца пытается преодолеть тенденции к скованности в сфере «деятельность» посредством форсированных стремлений к независимости, что часто стоит очень многих усилий. Часто встречаются сложности в супружеских отношениях. Таким людям с большим трудом удается найти нужную дистанцию для сосуществования близости и самостоятельности одновременно. Эти трудности, однако, лишь в редких случаях приводят к разводу или расставанию, так как больной ни при каких обстоятельствах не вынесет одинокого существования. Из страха перед разочарованием контакты с другими людьми чаще ограничиваются. Тем не менее контакт с психотерапевтом очень важен. Уверенность в том, что психотерапевт находится рядом, уже сама по себе действует на пациента успокаивающе. В сфере «фантазии» постоянно пересекаются мысли о собственном организме и его функциях, о болезни и смерти. Страхи имеют тенденцию расширяться, в финале их развития стоит депрессия: «мир плох», «жизнь не имеет смысла», «зачем все это?».
Базовый конфликт. Если проследить историю развития больного с точки зрения моделей для подражания, то с большой регулярностью можно столкнуться с воспитанием, в котором предполагалась крайняя привязанность, особенно к матери или бабушке, а самостоятельное существование или обособление избегались как опасные. Самые близкие люди часто представлялись как тревожно‑озабоченные, хотя они не всегда взаимодействовали друг с другом, а использовали ребенка с целью вынесения своих страхов, напряжения и желаний. Они, таким образом, способствовали возникновению у ребенка амбивалентной или негативной концепции жизни. Всего нового и неизвестного следовало остерегаться, экспансивные стремления ребенка подавлялись («дома ты знаешь, что имеешь»).
В отношениях родителей друг к другу очень большая роль отводилась участию, вовлеченности партнера. Ребенок впитывал, что неучастие, независимость или разлука могут вызвать страхи и чувство вины и по возможности их следует избегать. Контакты с другими людьми также рассматривались как угроза семейному единству и поэтому не поддерживались. Очень тщательно следили за соблюдением приличий и традиций. Фантазия, развитая в высшей степени, больше была направлена в прошлое. Представления о будущем, наоборот, были связаны со страхами: страх перед болезнью, разлукой, смертью, войной и другими ударами судьбы. Так ребенку с намерением уберечь его от опасностей и горя часто прививалась односторонняя жизненная позиция.
Актуальные и базовые концепции. Установлено, что в анамнезе больных с заболеваниями сердца наряду с непосредственно влияющими соматическими факторами важны и определенные психосоциальные условия. При этом особую роль играют установки, ожидания, стиль поведения и проистекающие из этого психосоциальные конфликты. Как подтверждают психотерапевты‑практики, жалобы на сердце как следствие конфронтации на работе или проблем в воспитании предъявляются довольно часто. С точки зрения позитивной терапии, наряду с общими, неспецифическими стрессорами существуют специфические, вызывающие перенапряжение ситуации. Они зависят от усвоенных в процессе воспитания психосоциальных норм, которые в качестве установок, ожиданий и стиля поведения тесно связаны с эмоциональной жизнью. Такие специфические стрессоры следует рассматривать как существенные экстракардиальные причины заболеваний. Реактивность сердца в случае страха или эмоционального напряжения известна уже давно.
Актуальная способность: «пунктуальность».
Определение и развитие: способность придерживаться ожидаемого или условленного расписания. Формы: пассивная пунктуальность (следование ранее составленному расписанию, ожидание, что другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоятельное распределение времени и пунктуальное поведение). В то время как в психоанализе аккуратность считается первым культурным достижением, в позитивной психотерапии таковой является пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования определяют распределение времени младенца. В процессе развития ожидание пунктуальности и пунктуальное поведение модифицируются посредством приобретения дальнейшего специфического опыта (например, опоздание в школу).
Как об этом спрашивают. Кто из вас (вы или ваш партнер) больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у вас сложности, связанные с непунктуальностью, и если да, то с кем? Как вы реагируете, если кто‑то не приходит в условленное время? Рассчитываете ли вы или ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из ваших родителей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое планирование времени?
Синонимы и расстройства: срочность, своевременность, точность, опоздание, отсрочка.
Страх ожидания, давление времени, постоянный страх не успеть, необязательность, стресс, тревога.
Особенности поведения: не назначать деловых свиданий без календаря деловых встреч; кому‑либо честно сказать, что нет времени, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто‑то опаздывает, это все‑таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: «Хорошо, что ты все‑таки пришел».
Опросник к инфаркту миокарда и функциональным нарушениям ритма
- У вас доброе сердце? Вы чистосердечны? Приходят ли вам на память еще какие‑нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
- Когда и от кого вы впервые узнали о вашем заболевании?
- Занимаетесь ли вы спортом?
- Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
- Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызывает ли это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш страх?
- Чувствуете ли вы себя перегруженным?
- Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
- Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
- Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли другие темы для разговоров (какие)?
- Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?
- Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
- Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
- Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
- Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?
- Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
- Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
Инфаркт миокарда
Причины болезни
Радость изгнана из сердца, в котором царствуют деньги и карьера.
Возможное решение, способствующее выздоровлению
Я возвращаю радость в сердце. Я выражаю любовь ко всему, что делаю.
В большинстве случаев инфаркта миокарда сгусток крови внезапно закупоривает затвердевшую и сузившуюся в результате атеросклероза артерию. См. статью Сердце (Проблемы) и Артерии (Проблемы), с тем дополнением, что человек сам создал этот сгусток, чтобы попытаться избавиться от потока эмоций, которые лишают его радости жизни. Если инфаркт происходит в другой части тела (легком, почке, кишке или головном мозге), см. также соответствующую статью.
Смотрите также: Атеросклероз
4