Рак молочной железы
И.Г. Малкина-Пых — «Психосоматика»
Картина личности
Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в беседах или при психологическом тестировании, проявляют более выраженные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкачественными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии1 (Morris et al., 1977; Maguire et al., 1978), то психоэтиологически это расценивается как показатель «раковой личности».
Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и длительностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в личностной сфере: 89 % больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания2 (Beutel, 1988).
Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше психологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми женщинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При формировании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.
У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред– и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном периоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партнером, в том числе и сексуальными. Не вызывает сомнения необходимость психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических последствий болезни, в первую очередь – со стороны семьи и партнера. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких женщин. Половина больных считают необходимым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами. Около 10 % больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целенаправленной психотерапевтической помощи.
Психотерапия
Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженности. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет ка тамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились3 (Spiegel et al., 1989).
Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диагноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20 % возложили вину (целиком или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ретроспективно были уверены в необходимости удаления железы 37 % больных, категорически против – 15 %, а 31 % больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60 % имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот процент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции.
Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в беседах или при психологическом тестировании, проявляют более выраженные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкачественными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии1 (Morris et al., 1977; Maguire et al., 1978), то психоэтиологически это расценивается как показатель «раковой личности».
Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и длительностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в личностной сфере: 89 % больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания2 (Beutel, 1988).
Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше психологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми женщинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При формировании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.
У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред– и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном периоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партнером, в том числе и сексуальными. Не вызывает сомнения необходимость психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических последствий болезни, в первую очередь – со стороны семьи и партнера. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких женщин. Половина больных считают необходимым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами. Около 10 % больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целенаправленной психотерапевтической помощи.
Психотерапия
Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженности. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет ка тамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились3 (Spiegel et al., 1989).
Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диагноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20 % возложили вину (целиком или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ретроспективно были уверены в необходимости удаления железы 37 % больных, категорически против – 15 %, а 31 % больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60 % имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот процент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции.
2