Бронхиальная астма

Картина личности

Бронхиальная астма (БА) является классическим примером многофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют многочисленные компоненты, в основном психосоматические, инфекционные и аллергические. Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс¹(Boiten, Frijda, 1994).

По данным ряда исследований ²(Lehrer et al., 1993), личность больных БА характеризуется рядом специфических особенностей.

Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание — это единственная функция человека, которая появляется только после рождения.

Все другие признаки нашей жизнеспособности формируются еще в материнской утробе, где уютно и безопасно, а все жизненные потребности обеспечены автоматически³(Радченко, 2002).

Момент рождения – это тяжелый труд и сильный страх: «Что за мир там, снаружи?». К счастью, там существуют мама и папа, которые способны обеспечить ту же безопасность и тот же комфорт. Но если их внимания и заботы не хватает, то первая система, которая подвержена риску сбиться и потерять правильный ритм, – это дыхание. Впрочем, бывает и другая причина – забота родителей так велика, что ни один вдох или выдох просто невозможно сделать самостоятельно, все время кто-то помогает их сделать за тебя. Недостаток заботы и ее избыток в равной мере лишают способности быть нестесненным, «дышать свободно».

Дети бессознательно ищут выхода, срабатывает жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни у них появляются для того, чтобы менялась «тактика спасения».

Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою детскую историю, но обострение их заболевания происходит, как правило, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость или суметь пережить печаль, одиночество.

Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психические конфликты, поиск предрасполагающих к их возникновению личностных особенностей привели к гипотезе о существовании специфического патогномоничного для заболевания «профиля личности», предрасполагающего к его манифестации ⁴(Jones et al., 1976). Основные характеристики такого «профиля личности» у больных БА определяются как склонность «подавлять депрессию и агрессию» ⁵(Mellett, 1978), «сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие» ⁶(Groen, 1982; Groen, Pelser, 1960), преобладание «нементализируемых переживаний» ⁷(Mitrani, 1993), «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость», «высокая тревожность»⁸(Тхостов, Арина, 1990). Па-тогномоничный для пациентов БА «профиль личности» ассоциируется с проявлениями алексетимии⁹(Nemiah et al., 1970; Nemiah, 1975; Sifneos, 1973; Brown et al., 1981)– механистичным характером мышления, проявляющимся в неспособности фантазировать, стремлении оперировать конкретными понятиями. В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За псевдоиндифферентным или даже агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке¹⁰(Bastiaans, Groen, 1954).

Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости¹¹(Braeutigam, Christian, 1973), часто проявляются расстройства в сексуальной сфере¹²(Loch, 1971).

У астматиков часто обнаруживается физиологически не обусловленная сверхчувствительность к запахам¹³(Braeutigam, Christian 1973; Fores, 1981). При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.

Между нарушением функции дыхания у астматиков видят связь с нарушенной способностью больных брать и отдавать, выраженной тенденцией к невозвращению, удержанию, сохранению¹⁴(Schwidder, 1968; Marty, 1974; Braeutigam, 1954). У тяжелых аллергиков описан конфликт по типу «владеть-отдать» и тенденция идентифицировать себя в общении с другими лицами, «быть сплавленным» с ними¹⁵(Marty, 1974).

Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страха перед нежностью» – с другой¹⁶(Boor, 1965). Для астматиков характерна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими чертами.

От самих больных их страх остается скрытым¹⁷(Heim et al., 1970).

Концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отношения», созданные F. Alexander (1945) и H. Miller (1976), указывают на то, что корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма заключаются в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. В нашей культуре такие отношения можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок – материнское негодование и отчуждение. это порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением оттолкнуть ее. Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов. В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза»¹⁸(Куприянов,1985). Физиологический смысл бронхоспазма в результате увеличения уровня тревоги авторы видели в ее защитном значении. Они считали, что бронхоспазм – это реакции защиты от угрожающего агента, и такое же значение, но уже с включением более высоких уровней реагирования, несет в себе симптом тревоги¹⁹(Speling, 1968).

Физиологический конфликт при БА имеет свое продолжение в психологическом конфликте, в эмоциональной жизни многих астматиков. Так же, как адекватное снабжение кислородом необходимо для нормального физиологического роста и развития, так и постоянное и адекватное получение любви необходимо для нормального роста и развития пациентов. Известно, что материнское отвержение играет центральную роль в возникновении нервно-психического механизма патогенеза БА. Установлено, что в ряде случаев материнское отвержение предшествовало не только заболеванию ребенка, но и его рождению. Причины отвержения проистекают из собственной эмоциональной незрелости матери, неразрешенных проблем, имевших место в ее детстве. Астматики выражают и переживают больше негативных эмоций по сравнению со здоровыми.

Рассматривается особый нервно-психический вариант развития БА у взрослых, когда проявления заболевания выступают в роли защитного механизма, сформировавшегося из-за различных внутри– и межличностных конфликтов детского возраста¹⁹(Ушаков 1987; Федосеев, Куприянов; 1985). Были выделены четыре варианта нервно-психического механизма патогенеза БА: неврастеноподобный, истероподобный, психастеноподобный и смешанный, или «шунтовый» (от англ. shunt – шунтировать, переводить на запасный путь). Для каждого варианта свойственны свои внутри– и межличностные невротические конфликты. Внешние проявления зависят от личностных особенностей пациентов, варианта поведения, которое санкционируется в данной микросоциальной среде и служит целям адаптации пациентов.

В случае обострения неврастенического типа конфликта (с одной стороны, постоянное недовольство собой реальным, неприятие себя; с другой стороны, вечное стремление к воображаемому блистательному, недостижимому идеалу расщепленной личности) болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости следовать созданному идеалу собственного Я. Они полнее принимают себя такими, какие есть, путем смягчения системы невротических требований к себе (фикция того, какими они должны быть, вместо принятия того, какие они есть на самом деле) не из-за ограничения личностных и других ресурсов, а в связи с заболеванием. Другими словами, это больные со сниженной самооценкой, непосильными, завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности, защитой от которой становится приступ БА. Основным в клиническом проявлении БА является появление астматических симптомов в характерных для данного пациента условиях. Причины появления такого приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической защиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в сознание травмирующей информации, указывающей на неадекватное восприятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов с неврастеноподобным механизмом.

При истероподобном механизме больных отличает повышенный уровень притязаний к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив, медперсонал) и искажение образа «Мы» в семьях в случаях привычного манипулирования лицами значимого окружения, когда желаемого результата больной достигает с помощью приступа. Рисунок поведения этих больных отличается тенденцией перекладывать ответственность за себя и за то, что с ними происходит в жизни, на окружающих, повышенными требованиями к окружающим и сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимого окружения.

Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отличаются повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформированностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц значимого окружения и низкой способностью к самостоятельным решениям. Приступ БА может появиться при необходимости принять ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от этой необходимости.

В случае «шунтового» механизма приступ появляется у робкого, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочника» – shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во время приступа инфантильным и зависимым астматиком. Таким образом, он заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулирование окружением и перекладывание ответственности на значимых других), и психастеноподобного (тревожность, зависимость, сложность словесного выражения своего эмоционального состояния и резкое увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений).

Итак, можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервно-психическому механизму. Это низкий уровень фрустраци-онной толерантности (недостаточная устойчивость к стрессам), инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, неадекватное представление о себе, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы), низкий уровень сознавания – замечания актуально переживаемых эмоций, желаний, потребностей – вследствие нарушения способности к словесному выражению чувств. Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие развитие астматических симптомов по нервно-психическому механизму.

Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те, которые требуют выражения враждебно-агрессивных или нежных и преданных чувств. Такому проявлению чувств противостоит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая «астма первой брачной ночи»).

Психотерапия

Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это своеобразная «кислородная подпитка», обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.

Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана:

• больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;

• больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;

•больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).

При консультировании больного психотерапевтом, психологом или психиатром собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время. эти сведения позволяют сформировать представление о наличии моделей психосоматического реагирования в семьях, об отношении к беременности и формировании отношений матери к будущему ребенку, о характере той среды, в которой он должен появиться.

Далее подробно уточняются условия его раннего развития, наличие в детстве нервно-психических заболеваний. Исследованию подвергается микросоциальная среда: уточняются характер взаимоотношений с сибсами, с каждым из родителей или кровных родственников, стиль воспитания и взаимоотношения между родителями. Исследуются характерные периоды развития пациента, успеваемость в школе, взаимоотношения с учителями и сверстниками. Особое внимание уделяется эпизодам нервно-психических нарушений, психотравмирую-щих обстоятельств и влияния их на личность пациента. Внимательно выясняются все факторы, оказывающие влияние на соматическую сферу, изучается индивидуально-личностный смысл астматических симптомов, их субъективное восприятие, то место, которое они занимают в структуре мировосприятия больного, в системе его адаптации к жизни.

Полезно взглянуть на астматические симптомы не только глазами больного, но и с позиций членов семьи (или другой микросоциальной группы). Это позволяет глубже понять «условную желательность» болезни, невротическую выгоду, которую она приносит больному, оценить конфликтогенно провоцируемые приступы удушья как способ патологической адаптации к микросоциальной среде. Кроме того, таким образом становится понятно как болезнь одного из членов семьи позволяет функционировать особым путем всей семье, создавая групповую форму психологической защиты.

Анамнестические данные должны быть подтверждены и уточнены данными психологического обследования. При этом в центре внимания оказывается исследование особенностей личности больного, характерологические особенности, особенности эмоционального реагирования и микросоциального окружения. Для исследования личности больного существует большое количество тестов, выбор которых должен осуществляться в соответствии с целями исследования и рабочей гипотезой.

Анализируя информацию, полученную анамнестическими, клинико-психологическими и экспериментально-психологическими методами, психотерапевт формирует представление о когнитивных особенностях личности – особенностях, способствующих формированию личностных конфликтов, созданию неадекватного, нереалистичного образа Я и семьи, защитно искажающих восприятие пациентов и, таким образом, участвующих в формировании нервно-психического механизма патогенеза БА. Когнитивные особенности проявляются через эмоциональные реакции. Таким образом можно узнать, что кроется за блокированием эмоциональных переживаний и снижением осознавания – замечания актуально переживаемых эмоций и потребностей. Тестовый материал структурирует клинические наблюдения, органически связывая его с другими данными. Очевидным становится центральная роль тревоги, которая рождается из неадаптивных стереотипов поведения и эмоциональных нарушений (блокирование эмоций или их растормаживание).

Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной системы показывают, как эти особенности больных формируются и как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и ценностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных моментов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению терапевтического вмешательства²⁰(Бронхиальная астма, 1996).

Большинство астматиков вначале склонны к соматической трактовке своего заболевания, к преодолению которого они еще не готовы. это соответствует бытующему мнению о болезни и постулатам соматической медицины; но речь идет также о собственной потребности больного противостоять опасному чувству зависимости и изгнать его из сознания.

Важная задача при установлении показаний для психотерапии состоит в отделении пригодных для лечения пациентов от непригодных. Катамнестически эффективным лечение оказывается скорее у больных со сравнительно тяжелыми соматическими проявлениями болезни, у которых имелись выраженные, особенно фобические, трудности в переработке болезни или агрессивные и депрессивные симптомы и которые испытывали ограничения в своем социальном положении, вызванные заболеванием. Малоэффективным может оказаться лечение больных с недостаточной выраженностью соматических и психических проявлений болезни, особенно если у них имеются защитные антифобические симптомы, поэтому их было трудно привлечь к интенсивному сотрудничеству в рамках групповой терапии.

Задачи психотерапии при истероподобном варианте БА: перенесение с окружающих на больного ответственности за разрешение его эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком; формирование адекватного уровня требований к больному в зависимости от его актуального психологического и соматического состояния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротекции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы; санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврасте-ноподобным вариантом БА делается на формировании приемлемой, доброжелательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, непосильных требований и жизненных целей, способствует устранению тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.

У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.

Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодействие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которыми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситуации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает возможность и необходимость развития членами семьи новых отношений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы всплывают и становятся доступными воздействию на них.

Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функционировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.

Результаты использования различных направлений психотерапии для лечения БА рассмотрены в указанных работах²¹(Wientjes, 1993; Timmons, Ley, 1994; Buchholz, 1994; Creer, 1991; Erskine-Milliss, Schonell, 1981).

Симптоматическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка) противопоказана больным с нервно-психическими заболеваниями психотического регистра. В остальных случаях противопоказаний нет. Применение патогенетической терапии ограничено уровнем развития интеллекта. Лицам с низким его развитием, а также лицам с психопатическими нарушениями патогенетическая психотерапия не показана. Осложнения при правильной психотерапевтической тактике не встречаются.

Для индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия²²(Brown, Fromm, 1988; Isenberg et al., 1992), аутогенная тренировка. Традиционно их относили к симптоматическим. Однако применение в процессе гипнотического сеанса регрессии возраста, психодраматических и других приемов, направленных на вскрытие невротического конфликта, отреаги-рование блокированных переживаний практически относятся к элементам патогенетической психотерапии и могут существенно облегчить переживания больного. Буль (1991) полагает, что в процессе сеанса гипнотерапии возникает «конкурирующая доминанта» по отношению к патологической доминанте, появляющейся благодаря болезни. Большинство авторов отмечают у своих пациентов субъективное улучшение без объективных изменений. Важным достоинством этого метода является отсутствие противопоказаний (за исключением больных с психотическими нарушениями, у которых гипнотическое воздействие может быть включено в структуру бреда).

Упражнения дыхательной терапии, аутогенной тренировки могут быть полезны прежде всего для расслабления диафрагмы, что позволяет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания. Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах между приступами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на сильном брюшном дыхании, и прежде всего техника выдоха при так называемом торможении губами, т. е. преодоление легкого периферического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, используется техника дыхания и положения тела во время астматического приступа. Дыхательная терапия, как и все соматические методики, нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изменение психической установки. эти сосредоточенные на теле упражнения могут стать хорошим подспорьем для начала диалога с больным. Впоследствии больные часто обнаруживают более сильную потребность в беседах, чем они проявляют это вначале.

В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в аутогенной тренировке или функциональном расслаблении больной находит меньше возможностей выражения своего специфического конфликта с терапевтом.

Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется следующая терапевтическая концепция:

1. Информация о патофизиологии и терапии различных форм астмы. Разъяснение болезни, которое по разным причинам проводится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие страха, с другой – мотивацию больного к поведению, адекватному заболеванию.

2. Обучение адекватным заболеванию типам поведения. это в особенности необходимо при многофакторной обусловленности приступа, т. е. психические симптомы, которые здесь выступают особенно отчетливо, например, чрезмерный или отрицаемый страх, способствуют неправильному поведению пациента в болезни.

3.Освоение техник расслабления и дыхания. Тем самым, наряду с приемом медикаментов, больные получают возможность или самостоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до прихода медицинской помощи.

4. Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защищенности в группе.

5.Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может получить известную собственную динамику и вести к эмоциональному обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу частичной вербализации бессознательных процессов и помощи самоисследованию больных.

Наилучший эффект психотерапевтического воздействия на БА получен при использовании гештальт-терапии (индивидуальной и групповой) и семейной психотерапии (СПТ) с привлечением к лечебному процессу родственников больного. Оба эти метода относятся к патогенетическим, т.е. воздействуют на причинно-следственные связи. Использование этих методов ограничивается интеллектуальным уровнем пациентов. Лица, имеющие примитивное развитие личности, для такой терапии не подходят. В прочих случаях для подобного воздействия необходимо активное желание и заинтересованность самого пациента, т. к. в процессе терапии пациентам приходится возвращаться к тягостным и болезненным событиям их жизни и по-новому, т. е. продуктивно их переживать. Если пациент сталкивается с собственным травматичным опытом, не имея ресурсов для его преодоления, он может отказаться от дальнейшей терапии. Только опыт и высокая квалификация терапевта могут удержать пациента в русле позитивных изменений.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию. Такая терапия эффективна в ситуации острой проблемы или обострения длительно существующего конфликта. Основное стремление гештальт-терапии – восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.

Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии – перенесение терапии в группу.

Групповые формы работы позволяют решить проблемы группового и индивидуального самосознания, с помощью различных технических приемов отработать проблемы коммуникации больных, в которых особое место занимают телесные коммуникации (психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в результате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодействия, а манипулирование разрушается.

Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным. Эта работа позволяет лучше интегрировать личность с помощью такого важного терапевтического инструмента, как группа. Она становится для пациентов источником нового положительного и продуктивного опыта взаимодействия. Потребность в манипулировании вскрывается и разрушается по мере формирования нового навыка взаимоотношений. Такой опыт позволяет реализовать третью ступень гештальт-терапии, на которой в группу привносят семейные проблемы. Дальнейшая работа может представлять собой семейную гештальт-терапию, где роль семьи берет на себя терапевтическая группа. В этом взаимодействии пациенты приобретают новый опыт выхода из семейных кризисных ситуаций. Постепенно разрушается убеждение их в том, что они нуждаются в помощи, и пациенты понимают на собственном опыте, что они уже обладают всем необходимым для самостоятельного преодоления кризисных ситуаций.

Таким образом, гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает многоаспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.

Семейная психотерапия

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.

Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи за счет преодоления эмоциональной взаимозависимости больных и их родственников. Достигается это, с одной стороны, решением их эмоциональных проблем, с другой – благодаря отказу больного от реагирования на конфликты «поиском эмоциональной опоры вовне».

В семейной терапии больных БА условно можно выделить 4 этапа: диагностический, ликвидация семейного конфликта, реконструктивный и поддерживающий. На диагностическом этапе акцент делается на уточнении роли заболевания в стабилизации патологического уровня семейных отношений, на выявлении особенностей взаимодействия и эмоционального климата семьи, способствующих вовлечению дыхательных расстройств в структуру эмоциональных реакций больного.

Средства воздействия, используемые для решения терапевтических задач, условно можно разделить на вербальные и невербальные (мимика, пантомимика, интонации). Эти характеристики отражают собственное эмоциональное состояние терапевта и играют большую роль в поощрении пациентов к соответствующим формам поведения. При терапии больных БА существует большая опасность втягивания врача в давно сложившуюся систему эмоционального взаимодействия в семье, характеризующуюся рассогласованностью вербальной и невербальной коммуникации. Поэтому перед психотерапевтом стоит важная задача: отдавать отчет переживаемым им чувствам с целью их осмысления и последующей коррекции.

Предпочтительно не давать членам семьи конкретных советов и не принимать за них решений. Задачей терапии как раз является формирование, как правило, неразвитой способности к принятию решений с полной индивидуальной и групповой ответственностью.

Важно правильно оценить значение эмоциональных переживаний, благодаря которым пациенты в ключевых к развитию приступа ситуациях начинают задыхаться, несмотря на внешнее понимание происходящего. Для устойчивого освобождения от конфликтогенных приступов требуется длительное взаимодействие с терапевтической средой.

В процессе терапии больных с истероподобным вариантом БА приходится сталкиваться с тремя стадиями отношения членов семьи к астматическим симптомам (Мишина, 1983). 1. Стадия давления «семейного мифа», когда члены семьи защищают представление об абсолютной соматической обусловленности астматических симптомов больного. На этой стадии используют тактику «терапевтической провокации семейного кризиса» или методику «подчеркивания различий».

2. Стадия преодоления «семейного мифа» и признания членами семьи адаптационного или манипуляционного характера астматических симптомов. Часто это сопровождается вскрытием подавляемых обид и гнева в связи с особенным положением больного в семье. Акцент делается на осознании членами семьи связи между симптомами БА и беспомощностью больного и поиске других, более адекватных способов удовлетворения вполне естественных потребностей, продуктивных путей реагирования на конфликт. Проводится конструктивный анализ негативного опыта прошлого. На этой стадии родственники переходят к активному сотрудничеству.

3. Стадия вскрытия элементов «условной приятности» астмы для членов семьи или осознания ее места в их психологической защите. На этой стадии членов семьи подводят к необходимости принятия решений с полной ответственностью (индивидуальной и групповой) в отношении способов преодоления трудных ситуаций во внесемейной сфере. Основной акцент в терапии больных с неврастеноподобным вариантом БА делается на создании принимающей атмосферы (сначала – во время работы с терапевтом, а затем – в семье), которая создает возможность для углубленного самопознания и стабилизации самооценки. Для этого используют возможности гештальт-терапии и НЛП в рамках семейной терапии. В результате больной оставляет непомерные претензии и тягостное сознание несостоятельности жизненных целей, от решения которых его прежде защищали астматические симптомы. С другой стороны, такое отношение к себе является следствием некритических мотивов членов семьи, и в терапевтические задачи входит преодоление их негативного влияния.

Предлагается три направления семейной психотерапии больных БА с психастеноподобным вариантом:

1.Преодоление ригидно-управляющего типа отношения к больному родителей, апеллирующих к гипертрофированному чувству долга перед ними крайне совестливого, зависимого астматика.

2. Смягчение нетерпеливо-требовательного отношения к пациенту высокозначимого индивидуума (часто партнера по браку), санкционирующего линию поведения больного, расходящуюся с ожидаемой родителями.

3. Формирование собственной ценностной системы больного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельно решения в отношении своих личных проблем.

На первых этапах терапии больных с «шунтовым» вариантом БА провоцируется развитие семейного кризиса и организуется взаимодействие членов семьи таким образом, что они вынуждены иметь дело со всплывающим конфликтом, конфронтация с которым ранее избегалась. При этом мы устраняем больного с арены конфликтов. Необходимо отчетливо отразить содержание кризиса для развития ситуации, в которой члены семьи смогут образовать новые, продуктивные отношения. С больным проводят индивидуальную работу, подобную терапии больных с психастеноподобным вариантом заболевания.

Телесно-ориентированная психотерапия

Поначалу телесно-ориентированные приемы и процедуры были представлены главным образом методами, почерпнутыми из арсенала так называемой поведенческой медицины²³(Erskin, Schonell, 1979; Lehrer et al., 1986): релаксация, аутогенная тренировка, систематическая десенситизация, биологическая обратная связь и т. д. Проблема собственно телесно-ориентированной терапии при астме возникла лишь в последние десятилетия в связи с феноменом алекситимии – неспособности больного к вербализации своих чувств и переживаний²⁴(Brown et al., 1981; Dirks et al., 1981; Sifneos, 1973). Алекситимия, рассматриваемая как патогенетический фактор психосоматического заболевания, весьма затрудняет процесс психотерапии, а в ряде случаев делает его и вовсе невозможным. Определенный терапевтический «прорыв» с данной категорией больных может быть достигнут лишь с привлечением более широкого круга невербальных, телесно-ориентированных методов психотерапии. Применение телесно-ориентированных методов, открывая телесный и эмоциональный опыт и усиливая способность пациента к вербализации чувств и телесных ощущений, как бы прокладывает путь к собственно вербальным методам психотерапии. Пациентам гораздо легче говорить о себе, сидя на полу во время какого-либо из телесно-ориентированных упражнений, чем на формализованных групповых сессиях. Эмоции, высвобождающиеся и интенсифицирующиеся телесно-ориентированными приемами, могут поддерживаться и успешно прорабатываться далее, в ходе других видов терапии, что обеспечивает ступенчатость, преемственность, некую единую нить терапевтического процесса.

Однако не следует забыватьиовозможном деструктивном потенциале телесно-ориентированной терапии, имеющей целый ряд противопоказаний, несоблюдение которых вызывает те или иные нежелательные последствия.

Среди них чаще всего упоминаются следующие: декомпенсация с высокой степенью агрессивности, появление панических состояний, преждевременное высвобождение вытесненных представлений, утрата контакта с реальностью, возникновение чрезмерных состояний релаксации и т.п. Пациенты определенного личностного склада (имеющие слишком заниженную самооценку, серьезные нарушения образа тела, нарушения половой идентичности) могут усиленно сопротивляться такого рода терапии, усматривая в ее приемах нечто провокационное. Телесно-ориентированная терапия, допускающая существование состояний, когда исчезает граница между Я и не-Я и актуализируется весьма сложный комплекс переживаний, сопровождающий любое нарушение границ, требует крайней осторожности в применении. Являясь мощной техникой сближения, многие телесно-ориентированные приемы резко усиливают несамодостаточность пациента, провоцируют появление сексуально окрашенных эмоций (возникающая так называемая «волна близости»). Вместо ожидаемой релаксации наступает напряжение, а без последующей вербализации переживания пациента могут стать скорее де-компенсирующими, нежели целительными (Семенова, 1995).

Позитивная психотерапия при заболеваниях дыхательной системы.

Астма и гипервентиляционный синдром – способность при помощи симптома настойчиво обращать на себя внимание (хрипеть, кашлять, хватать воздух, синеть).

Расстройства и физиология. Значение дыхания известно еще со времен сотворения мира. Господь, вдохнув в сотворенного из земли человека жизнь, дал ему душу и дух. Индивидуальная жизнь начинается со вдоха, с первого крика новорожденного младенца и заканчивается с последним выдохом, когда умирающий «выдыхает из себя жизнь».

Полярность жизни, непрерывная смена напряжения и расслабления, наступление и движение, становление и завершение, отдача и прием – все это в процессе дыхания можно увидеть яснее, чем в любой другой функции человеческого организма. Мы видим это непосредственно: при активном втягивании воздуха – как напряжение и при (обычно пассивном) выпускании его – как расслабление.

Процесс дыхания происходит самопроизвольно, автоматически, под влиянием разнонаправленных импульсов нервной системы. Дыхание может также осуществляться произвольно под влиянием сознания. Глубина, частота и тип дыхания могут регулироваться сознательно: мы можем, если захотим, дышать быстрее или медленнее, глубже или поверхностнее. Мы можем также на некоторое время задерживать дыхание и по желанию дышать грудью или животом.

И наконец, на дыхание бессознательно оказывают влияние наши эмоции. Любые движения души более или менее заметно отражаются на дыхании. «Дыхание перехватывает» от ужаса, «легко дышится» при радости. Если нарушены отношения с окружающими, то говорят о «плохой атмосфере», о «тяжелом» или «душном» воздухе, которые затрудняют нам дыхание и жизнь.

Загрязнение воздуха, прежде всего в крупных городах, это важный фактор риска заболеваний дыхательной системы.

Актуальный конфликт. По содержанию речь часто идет о требованиях пунктуальности и справедливости, т. е. о концепциях, которые через ЦНС оказывают воздействие на дыхательный центр. Приступ удушья сопровождается сильнейшим страхом: больному не хватает воздуха. Страх задохнуться, умереть охватывает все существо человека. Этот страх, в свою очередь, усиливает спастическую реакцию.

Базовый конфликт. Люди с синдромом нервной гипервентиляции часто происходят из семей, где очень высоко ценились достижения: «соберись», «постарайся», «без труда не вытащишь и рыбку из пруда». Одновременно с этим поощрялись сдержанность, скромность и самообладание как необходимые личностные качества: «возьми себя в руки», «что подумают люди?» (учтивость, контакты). При более близком рассмотрении оказывается, что приступ астмы провоцируется одновременным предъявлением больному слишком многих требований (достижения) и при столкновении с несправедливостью. Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто конфронтировать с окружением, не может аргументированно изъясниться или выругаться, а сдерживается (конфликт веж ливость/прямота), он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно оглядываются по сторонам, не заметили ли «люди» что-нибудь. Это усиливает их страх. Через ЦНС происходит усиление спазма и тем самым усугубление порочного круга.

Актуальные и базовые концепции. Взаимосвязь между эмоциональным состоянием и дыханием известна каждому из нас. От ужаса может «перехватить дыхание» или «дух захватывает». Какое-нибудь событие может «нагнетать атмосферу». Если кто-нибудь сердится, то у него возникает потребность «выпустить пар». Если исходить из существующей литературы по психосоматике, то астматическое заболевание основывается на нерешенной связи, на конфликте амбивалентности и на личностных особенностях. Пациент с нейрогенным нарушением дыхания обладает особой способностью при помощи дыхания, а не слов (учтивость) показать окружающим, что он ущемлен, чувствует себя напряженно.

Актуальная способность: «искренность/честность».

Определение и развитие. Способность открыто выражать свое мнение, говорить о своих потребностях или интересах. Правдивость и добросовестность относятся к честности. Честность в партнерских отношениях называется верностью, в социальных коммуникациях – открытостью и откровенностью. В том возрасте, когда ребенок начинает говорить, он еще не может четко различать представления и действительность. Если взрослый не понимает логику переживаний ребенка и наказывает его за ложь, то в дальнейшем это может оказаться воспитанием нечестности.

Как об этом спрашивают. Кто из вас может более откровенно высказать свое мнение? Есть ли или были ли у вас собственные проблемы или проблемы с партнером из-за нечестности? Как вы реагируете, если кто-то вас обманывает? Насколько вы правдивы, прибегаете ли вы иногда ко лжи во спасение? Много или мало рассказываете вы о себе другим людям (открытость)?

Синонимы и расстройства: говорить прямо и откровенно, без обиняков; резать правду в глаза; сказать все начистоту; что на уме, то и на языке; проглатывать обиды; держать язык за зубами.

Болтовня, наговор, перенапряжение; тщеславие; заносчивость; межличностные конфликты; агрессия; приступы потливости; повышение артериального давления; головная боль.

Особенности поведения: говорить то, что считаешь нужным, но так, чтобы не обидеть партнера. Некоторые люди, которые сегодня недовольны вашей откровенностью, после будут вам за это признательны. Иногда бывает, что с партнером вам легко быть искренним, но на работе, когда речь идет о делах, это не так-то легко удается, или наоборот. Обычно в разных сферах жизни человек по-разному искренен и честен. Понаблюдайте, в каких ситуациях и в связи с какими актуальными способностями вам особенно нелегко быть искренним.

Опросник к бронхиальной астме и синдрому гипервентиляции

1.Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»? Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Кто и когда сообщил вам о вашем заболевании?

3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?

5. Можете ли вы сказать о своей работе, что вы чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?

6. Какие особенности поведения (актуальные способности) коллег, сотрудников, шефа действуют вам «на нервы»? Как вы реагируете? Можете ли вы открыто говорить об этом? Или вы «задерживаете дыхание»?

7. Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что «затрудняет ваше дыхание»? Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?

8. Можете ли вы вывести кого-либо «на чистую воду»?

9. Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть, детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь? Что препятствует их реализации? Что бы вы стали делать и как бы стали жить, если бы у вас не стало проблем?

10. Что для вас является смыслом жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизнь после смерти)?

11. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?