Булимия

Картина личности

Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/ рвота или еда/дефекация¹(Drewnowski et al., 1994).

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

• частом появлении очерченных во времени приступов переедания;
• активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием² (Genlinghoff, Backmund, 1989).

Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Habermas (1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и в дифференцированном исследовании прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во‑первых, уход из родительской семьи и задача развития своей самостоятельности; во‑вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.

По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, значительно отличается от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствия шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности³ (Habermas, Muler, 1986). Восприятие себя и «Я‑идеал» резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину.

Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным проблемно‑решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осознать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным.

Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.

Булимики обычно:

• перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);
• склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;
• импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;
• имеют низкую и неустойчивую самооценку;
• не удовлетворены собственным телом;
• ставят себе нереалистичные цели;
• впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;
• строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;
• имеют неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.).

Психотерапия

Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного – возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т. д.

Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения – от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии.

Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом⁴ (Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1992; Ricca et al., 2000).

Амбулаторное лечение, при котором пациент остается в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.

При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных таящихся в раннем детстве повреждений. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости… раскрывающими формами лечения.

Контролируемые методы когнитивно‑поведенческого лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов⁵ (Fairburn, 1985; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al., 1993; Spangler, 1999; Wilson 1999; Ricca et al., 2000).

При любых формах психотерапии должны быть включены следующие этапы.

1. В одной или нескольких диагностических беседах с пациенткой выясняются ее нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситуация, большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях – число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами.
2. Пациентке предлагается новый режим приема пищи в форме письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени приема, количества и вида пищи. Для этого в тетради, которую пациентка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания.
3. На специально выделенной странице тетради описываются важнейшие события дня, настроение и прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учетом физиологической потребности. Пациентка взвешивается в присутствии своего психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за ее массу тела и состояние здоровья.
5. Далее присоединяются групповые беседы с пациентками с булимией.

Этот этап лечения длится более 10 недель; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбинируя эти методики. Тактика лечения такова, что после 10‑недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальные беседы с пациентками вначале с малыми, а затем со все большими интервалами времени (через несколько недель, затем – месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. Для пациенток то обстоятельство, что кто‑то интересуется ими постоянно и разделит с ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях.

Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты.

Терапия испытанием. Булимика помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искушению. Если пациент вытерпит первое время, то обретет силы противостоять желаниям.

Психотерапия межличностных отношений лечит причины булимии, лежащие в межчеловеческих связях. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают пациентке справляться со стрессом. Если обжорство наступает, когда человек должен был испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять «выпуск наружу» чувств, задавленных глубоко внутри.

Успешно используются также методы гештальт‑терапии, транзактного анализа, арт‑терапии, психодрамы, телесно‑ориентированной терапии, танцевальной терапии.

Позитивная психотерапия при нарушениях аппетита

Нервная анорексия и булимия – способность обходиться малыми средствами, способность разделить тяготы мирового голода.

Актуальный конфликт. При психогенном голодании речь идет в меньшей степени о заболевании отдельного человека, скорее – о заболевании всей семьи, где голодающий становится носителем симптома. Своей болезнью он выражает то, от чего страдает вся семья, однако этого никто не может высказать или отваживается только думать об этом. С этой точки зрения больной является самым сильным в кругу своей семьи, потому что он отваживается, ставя под угрозу свою жизнь, обнаружить семейные проблемы и социальную несправедливость. Какими силами обладают именно эти слабые и беспомощные внешне люди, проявляется в той последовательности, с которой они отказываются от приема пищи и выражают протест, а также в их честолюбии, их активности и железном самоконтроле. Последний, конечно, часто приводит к противоположным действиям: чтобы не пришлось оправдываться перед собой из‑за своего волчьего аппетита (учтивость/искренность), они зачастую поглощают горы еды, чтобы затем исторгнуть из себя.

Базовый конфликт. Семьи голодающих обычно относятся к семьям с прочным финансовым положением. Типично, что в этих семьях или у одного из родителей весьма высоко ценятся аккуратность, опрятность, вежливость, достижение и в отношении религии – послушание. Установка по отношению к телу, чувственности и сексуальности, как правило, односторонняя, в направлении «одухотворенности», «дематериализации». В этой связи говорят об «аскетических семьях». Не существует радости от чувственных, «инстинктивных» прелестей жизни и нежности. Любовь служит лишь достижению и благополучию, друг для друга нет времени, контакты с внешним миром отсутствуют. Здесь доминируют концепции типа: «делу время – потехе час», «если ты что‑то умеешь, тогда ты что‑то представляешь собой», «все, что на столе, следует съесть» и «что скажут люди» (учтивость).

Актуальные и базовые концепции. Когда выросшие в такой семье дети, обретая самостоятельность, покидают свой дом, то неизбежно попадают в конфликт между тем, чему они научились дома, и своими собственными желаниями и установками. Путь в соматику означает для них не «бегство», а скорее драматическую акцию, видимое для всех восстание против конвенций и конформизма демонстрацией автономности. Так, симптомы иногда могут отражать семейные конфликты (ощущение несправедливости: «почему именно я?»), а в других хорошо адаптированных к ситуации семьях они могут быть поняты как реакция на социальную несправедливость (например, голод в мире). Физическая очевидность заставляет семью реагировать на это в позитивном смысле: поставить проблемы, пересмотреть концепции. Таким образом, позитивная психотерапия видит в психогенном голодании не столько болезненное отсутствие аппетита или стратегию избегания пищи, сколько способность при помощи голодания обратить внимание на что‑то в себе или вокруг себя.

Страдающие анорексией, с одной стороны, своим примером показывают, какими малыми средствами можно обойтись (аскетизм и одиночество). С другой стороны, они обладают альтруистической способностью готовить для других и разделять с другими мировой голод.

Актуальная способность: «справедливость» .

Определение и развитие: справедливость – это способность уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других. Несправедливым воспринимается при этом такое обращение, которое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или частичными ориентациями вместо детальных размышлений. Общественный аспект этой актуальной способности – социальная справедливость.

Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ обращения близких с ребенком, насколько они справедливы к нему, его братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном отношении к справедливости.

Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит справедливость, в каких ситуациях и по отношению к кому? Считаете ли вы своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и сестрам, другим людям, вам лично)? Как вы реагируете, если к вам относятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у вас проблемы на почве несправедливости (вам кого‑то предпочитали)? Кто из ваших родителей больше обращал ваше внимание или внимание ваших братьев и сестер на справедливость?

Синонимы и расстройства: соразмерный, заслуженный, объективный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованный, в сравнении с…, чувствовать себя обойденным, ущемленным в своих интересах, уверенность в собственной справедливости.

Сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство слабости, несправедливость/возмездие, месть, индивидуальная и коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы.

Особенности поведения: справедливость без любви видит только достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет контроль над действительностью. Научись объединять справедливость и любовь. Обращаться одновременно к двоим означает обращаться к одному несправедливо.

Пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервной анорексии и булимии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование.

Какие предшествовали симптомы и жалобы? Где и как больной лечился до настоящего времени? Какие разъяснения давались ему в отношении болезни? – Позитивная интерпретация, первое появление симптомов, факторы, способствовавшие началу заболевания, транскультурные аспекты, пословицы.

Ступень 2: инвентаризация

События жизни, актуальный конфликт: какие события произошли с пациентом в последние 5–10 лет? Как они были переработаны? Больной должен назвать минимум 10 событий.

Четыре формы переработки конфликтов: какое влияние оказали эти события на общее благополучие, профессию, партнерские отношения, семью и другие межличностные отношения и перспективы на будущее? Какие формы переработки конфликтов предпочтительны?

Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микротравмирующее действие? Они воспроизводят содержание и условия индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний конфликт).

Модели для подражания («путешествие в прошлое» – базовый конфликт): как было принято решение реагировать на конфликты и события именно таким способом? Какие концепции и симптомы практиковались в семье из поколения в поколение (становление концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?

Ступень 3: ситуативное ободрение.

Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликтные) сферы пациента и его семьи доводятся до сознания и последовательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное обследование? Диета? Релаксационные методы?

Наша способность идентифицироваться с другими и чувствовать, как они, складывается в результате восприятия нашего органического единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни – стремление пациенток к этому чувству общности, однако они не могут достичь его вовсе или в желаемой форме. В этой связи нельзя оставить без внимания, что развод родителей, развод или разлука с партнером и сенсибилизация к вопросам справедливость/несправедливость в рамках семьи и в мире играют особенную роль, о чем идет речь и в процессе терапии.

Ступень 4: вербализация

Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы пациент хотел бы затронуть в ближайшие 3–5 недель? Проблемы и неразвитые сферы конкретизируются и вербализуются; обсуждается коммуникация с партнером по установленным правилам (семейная группа, партнерская группа, профессиональная группа).

Ступень 5: расширение системы целей.

Какие цели есть у пациента и его семьи на ближайшие 3–5 лет (месяцев, недель, дней)? Что бы он стал делать в отношении здоровья, профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?

Опросник к анорексии и булимии

• Бывают ли у вас такие состояния, как будто в желудке появилась «ненасытная прорва» или вам «перебили аппетит»? Бывает что‑то противно «до тошноты», бываете ли вы «сыты по горло»? Приходят ли вам на память еще какие‑нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?
• От кого вы впервые узнали о вашем заболевании?
• Знаете ли вы, что длительное соблюдение «диеты» может стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как после диеты при обычном питании жировые клетки не только заполняются, но и начинают размножаться?
• Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?
• Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных традиций?
• Какое место занимают в вашей жизни школа, профессия, достижения?
• Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо профессиональных проблем?
• Важно ли для вас, «что подумают люди»?
• Цените ли вы в профессиональной деятельности аккуратность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обязательность?
• Приходит ли признание только за добродетельное поведение и достижения, а конфликты «заметаются под ковер»?
• Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу своей семьи? Положительно ли относится ваша семья к вкусной трапезе, нежности? Или речь идет об «аскетической» семье?
• Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер? Каким вы представляете себе партнера? Какими качествами он должен обладать, чтобы быть вам приятным?
• Интересует ли вас проблема голода в мире?
• Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?
• Какими духовными или культурными потребностями вы обладаете? Можете ли вы представить себе интеграцию духовных и материальных потребностей в повседневной жизни?
• Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества (война и мир, экологический кризис и т. д.)?
• В чем для вас смысл жизни (стимул, цель, мотивация, жизненный план, смысл болезни и смерти, жизни после смерти)?
• Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?